Aggressive intravenous hydration with lactated Ringer's solution for prevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective randomized multicenter clinical trial.

Park CH, Paik WH, Park ET i wsp.
Endoscopy. 2017 Dec 13. doi: 10.1055/s-0043-122386. [Epub ahead of print]

dr n. med. Michał Lipiński

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest najczęstszym powikłaniem cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) występującym u 2 do 15% wszystkich pacjentów poddawanych tej procedurze. Częstość tego powikłania jest jeszcze wyższa w grupie wysokiego ryzyka i może sięgać nawet 40%. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że OZT po ECPW (PEP) ma zazwyczaj przebieg łagodny lub średniociężki, jednak zdarzają się przypadki o ciężkim przebiegu zakończone zgonem. Dlatego też profilaktyka PEP jest bardzo ważnym elementem terapeutycznym.

Wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie przeprowadzone w Korei Południowej oceniało trzy modele nawodnienia dożylnego z wykorzystaniem mleczanu Ringera i roztworu soli fizjologicznej.
Pacjentów zakwalifikowanych do ECPW (n=385) z co najmniej średnim ryzykiem PEP randomizowano do jednej z trzech grup:

1. Nawadnianych w sposób intensywny mleczanem Ringera (3 ml/kg/h podczas ECPW, 20-ml/kg bolus i 3 ml/kg/h przez 8 godzin po ECPW
2. Nawadnianych w sposób intensywny 0,9% roztworem NaCl (3 ml/kg/h podczas ECPW, 20-ml/kg bolus i 3 ml/kg/h przez 8 godzin po ECPW
3. Nawadnianych w modelu standardowym roztworem mleczanu Ringera (1.5 ml/kg/h podczas ECPW i przez 8 godzin po ECPW).

Nawadnianych w modelu standardowym roztworem mleczanu Ringera (1.5 ml/kg/h podczas ECPW i przez 8 godzin po ECPW).

Dokonane wyliczenia wykazały istotną statystycznie różnicę występowania PEP.
W grupie 1. 3.0%, 95% CI 0.1% - 5.9%; 4/132,
W grupie 2. 6.7%, 95%CI 2.5% - 10.9%; 9/134,
W grupie 3. 11.6%, 95%CI 6.1% - 17.2%; 15/129; P=0.03.

W analizie porównawczej dwóch grup – 1 i 3 wykazano istotnie statystycznie mniejsze ryzyko PEP w grupie 1 (nawadnianych w sposób intensywny mleczanem Ringera) P=0.008.
Natomiast porównując grupę 2 i 3 nie wykazano różnicy istotnej statystycznie w częstości występowania PEP P=0.17.
Autorzy pracy konkludują, że model intensywnego nawadniania pacjentów z wykorzystaniem roztworu mleczanu Ringera wydaje się być najbardziej skuteczny w prewencji PEP.

Analizując dane uzyskane z powyższej pracy należy przypomnieć, że The European Society of Gastrointestinal Endoscopy, rekomenduje rutynowe stosowanie doodbytniczo 100 mg diklofenaku lub indometacyny bezpośrednio przed lub niezwłocznie po ECPW w profilaktyce PEP u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do NLPZ. Niewątpliwie stosowanie innych, czasem nierekomendowanych w sposób bezpośredni procedur – np. odpowiedniego nawodnienia dożylnego z wykorzystaniem roztworu mleczanu Ringera w okresie okołozabiegowym może przyczynić się do poprawy rokowania. Przy uwzględnieniu powyższych faktów najlepszą strategią w profilaktyce OZT po ECPW było i pozostaje unikanie zbędnych procedur.

Michał Lipiński
Klinika Chorób Wewnęrznych i Gastroenterologii, CSK MSWiA