Downstaging in Stage IV Pancreatic Cancer: A New Population Eligible for Surgery?

Isabella Frigerio, Paolo Regi, Alessandro Giardino, Filippo Scopelliti, Roberto Girelli,
Claudio Bassi, Stefano Gobbo, Paolo Tinazzi Martini, Paola Capelli, Mirko D’Onofrio,
Giuseppe Malleo, Laura Maggino, Elena Viviani, and Giovanni Butturini

Komentarz: Magdalena Derejska

Rak trzustki ze względu na złe rokowanie stanowi nadal wyzwanie wśród specjalistów zajmujących się jego leczeniem. Wyniki leczenia tego nowotworu są nadal złe, z 5-letnimi przeżyciami wynoszącymi poniżej 5%.

Prezentowany artykuł przedstawia wyniki retrospektywnej analizy wybranej grupy pacjentów z rakiem gruczołowym trzustki w stadium IV poddanych leczeniu operacyjnemu. Analizą objęto pacjentów leczonych w dwóch czołowych ośrodkach w Veronie. Kryterium włączenia stanowili pacjenci z rozpoznanym rakiem gruczołowym trzustki oraz przerzutami do wątroby jako jedynego miejsca rozsiewu choroby. Pacjenci otrzymali pełen cykl chemioterapii (gemcytabina w monoterapii, gemcytabina z nab-paclitaxelem lub wg schematu FOLFIRINOX) a następnie oceniano odpowiedź na leczenie. Jako kryterium odpowiedzi uznano brak obecności przerzutów w badaniach obrazowych oraz normalizacja lub znamienny spadek poziomu CA 19-9 we krwi. Spośród 535 pacjentów jedynie 24 (4,5%) spełniło wyżej wymienione kryteria. Pacjentów tych po 2 miesiącach od zakończenia chemioterapii poddano leczeniu operacyjnemu. U 88% uzyskano resekcję R0, u 17% stwierdzono całkowitą histopatologiczną odpowiedź na leczenie. Nie odnotowano zgonów pooperacyjnych, u 38% przebieg pooperacyjny był bez powikłań, u 20% stwierdzono obecność przetoki trzustkowej (stopień B i C), u 12% powikłania septyczne, 4% wymagało reoperacji. Średni czas obserwacji wyniósł 31 miesięcy (10-98 miesięcy), średni czas przeżycia wolny od choroby wyniósł 21 miesięcy od czasu postawienia diagnozy (17-37 miesięcy) i 13 miesięcy od momentu operacji (10-16 miesięcy). Odnotowany średni czas całkowitego przeżycia – 56 miesięcy ( 36-75 miesięcy). 17 pacjentów pozostawało nadal w obserwacji w trakcie publikacji artykułu.

Rak gruczołowy trzustki w stadium rozsiewu stanowi wg obecnie obowiązujących zaleceń wskazanie do włączenia paliatywnej chemioterapii i leczenia objawowego. Nawet wprowadzenie nowych schematów chemioterapii (nab-paclitaxel czy schemat FOLFIRINOX) wydłużyło przeżycia jedynie w niewielkim stopniu. Leczenie neoadjuwantowe, choć nie jest jeszcze standardem, to zalecane jest coraz częściej w przypadku raków granicznie resekcyjnych lub miejscowo zaawansowanych. W przypadku choroby w stadium rozsiewu leczenie chirurgiczne nie jest rozważane jako opcja postępowania terapeutycznego. Prezentowana analiza objęła największą jak dotąd grupę pacjentów. Choć wyniki są zachęcające, to należy do nich podchodzić z pewną dozą ostrożności. Po pierwsze dotyczy to tylko chorych z przerzutami jedynie do wątroby. Po drugie grupa chorych, która ostatecznie zakwalifikowała się do leczenia operacyjnego to zaledwie 24 osoby spośród 535 (4,5%). Byli to pacjenci w dobrym stanie ogólnym, odpowiednio zmotywowani, ze stabilizacją choroby w ciągu 2 miesięcy od zakończenia chemioterapii. U tych pacjentów w związku z dobrą odpowiedzią na leczenie zdecydowano się podjąć ryzyko operacji.

Wyniki tej analizy dają nowe spojrzenie na raka gruczołowego trzustki w stadium IV zaawansowania klinicznego a co za tym idzie szersze wskazania do leczenia chirurgicznego u pacjentów skazanych dotychczas wyłącznie na leczenie paliatywne lub objawowe. Dobra odpowiedz na chemioterapię daje nam chirurgom możliwość wykonania resekcji guza pierwotnego. Wobec agresywności raka gruczołowego trzustki i złych rokowań takie postępowanie może dać dodatkową szansę na wydłużenie czasu przeżycia i dlatego należy je rozważyć. W związku z tym istotnym jest aby takich pacjentów kierować do ośrodków wielospecjalistycznych z dużym doświadczeniem w leczeniu raka trzustki.